【集注】吴人驹说:这里不单纯使用桂枝汤,而是兼用麻黄,是因为患者面热、身体瘙痒,邪气在轻虚浮浅的部位,只有麻黄能够透达病邪。
桂枝麻黄各半汤药方:
桂枝(一两十六铢)、芍药(一两)、生姜(一两)、甘草(炙,一两)、麻黄(去除芦节,一两)、大枣(掰开,四枚)、杏仁(去掉皮和尖,二十四枚)。
以上七味药,用五升水,先煮麻黄一到两沸,去掉上面的浮沫,放入其他药物,煮取一升八合药汁,去掉药渣,温服六合。
脉象浮而迟缓,面部发热泛红且伴有寒战、身体抖动的,六七天的时候应当出汗而病解。如果反而持续发热,那么病愈就会延迟。脉迟缓是因为体内阳气不足,不能出汗,患者身体一定会感到瘙痒。
【注释】这一条承接上一条,阐明面部发红、身体瘙痒的原因。体表阳气虚弱,所以脉象浮而迟缓;邪气郁积不散,所以面部发热泛红;正气虚弱而邪气强盛,正邪相互抗争,所以出现寒战、身体抖动。到了六七天,邪气应当衰退,此时应该出汗而病愈。如果反而发热,这表明邪气尚未衰退,所以病愈的时间会延迟。脉迟缓,意味着正气不能战胜邪气,阳气微弱而邪气郁积,身体一定会瘙痒,这是因为阳气不足,不能通过发汗来宣泄邪气。
【集注】程知说:这是在讲阳虚不能出汗的脉象。脉象浮说明邪气在肌表,脉象迟缓表示阳虚,阳气郁积而不能发散,就会出现面部发热泛红。正气与邪气相互抗争但不能使邪气外出,就会出现身体寒战、抖动。到六七天,邪气在经传变已尽,应当是出汗病解的时候,却不能出汗,反而发热,那么病愈必定延迟。这是因为阳虚不能引领汗液外出,热邪浮在肌肤表面,必然会导致身体瘙痒。
患有太阳病,出现发热怕冷的症状,发热的情况多,怕冷的情况少,脉象微弱,这是体内阳气不足的表现,不可使用发汗的方法,适宜用桂枝二越婢一汤治疗。
【注释】太阳病出现发热怕冷,发热多、怕冷少,这是营卫同时受病,风邪较多而寒邪较少。如果脉象是浮紧,或者脉象浮数,表明表有阳邪郁积熏蒸,属于无汗且热多的实邪,用大青龙汤发汗就可以。如今脉象呈现阳微阴弱,这是虚邪的脉象,即便存在无汗、热多的实邪,也不能再用大青龙汤发汗。因为脉象微弱,说明没有典型的太阳表脉,所以不能再用大汗法。然而既然有不发汗、热多寒少的表证,麻黄、桂枝、石膏这类药物终究不能少,所以只适宜用桂枝二越婢一汤这种轻剂,使患者微微出汗,以解肌表之邪并调和营卫。
【集注】喻昌说:这也是风邪多寒邪少的病症。“无阳”这两个字,仲景的表述不止一种,“无阳”是体表无阳气、体内无津液的统称,所以要以不可再发汗为戒。但如果不发汗,风寒之邪终究不能解除,所以用桂枝汤剂量的二份来治疗风邪,用越婢汤剂量的一份来治疗寒邪,才是合适的方法。
汪琥说:“不可更汗”这四个字,应当是不可用大剂量发汗的意思,因为患者脉象微弱,体内阳气不足。这个方剂比上面所说的小发汗的方剂药力更轻。
吴人驹说:“微”是稍微、略微的意思,不是指脉象微细,只是说脉象不过于强盛。既然说热多,脉象怎么会微弱呢?“无阳”是指体表的阳邪轻微,所以不可再用大汗法。热多,是指肌肉间的热邪较盛,所以用石膏辅佐。“越婢”,其发散之力就像婢女的职责一样,力量较小,不像大青龙汤那样药力强大。
桂枝二越婢一汤药方:
桂枝(十八铢)、芍药(十八铢)、甘草(炙,十八铢)、石膏(打碎,用丝绵包裹,二十四铢)、麻黄(去除芦节,十八铢)、大枣(掰开,四枚)、生姜(一两二铢)。
以上七味药,加入五升水,先煮麻黄一到两沸,去掉上面的浮沫,放入其他药物,煮取二升药汁,去掉药渣,温服一升。这个方剂原本应当是将越婢汤、桂枝汤裁减后合并,服用一升。现在合为一个方剂,就是桂枝汤占两份,越婢汤占一份。
【方解】这个方剂就是大青龙汤把杏仁换成芍药,虽然名为越婢汤辅佐桂枝汤,实际上是大青龙汤的变化方剂。去掉杏仁,是因为杏仁药性偏阳且辛散作用较强;使用芍药,是因为芍药能入阴经且有酸收之性,这样替换后,方剂的主治就不同了。以桂枝汤剂量的二份为主,就不会过度发汗,由此可知越婢汤剂量的一份,即麻黄和石膏两味药,只是取其辛凉的特性,辅佐桂枝汤来调和肌表并清解肌肉间的热邪,这就是在不发汗中蕴含微微出汗的意思,也能够理解。不像大青龙汤中用石膏辅佐麻黄