当黑子一说话,会议室的主动权就慢慢地开始偏斜了。肾外主任也不知道为啥,就不由自主地把自己手里的激光笔给递了过去。递完了以后,他才觉得有点好像不对劲。这玩意就和指挥棒一样,在医院里,在科室里,自己四十岁以后手术没有确定方案之前,从来没有这样过啊?今天这是怎么了。不过也没多纠结,因为张凡已经开始了。“首先,关于入路。无论是传统的经腹腔还是后腹腔镜,对于这个位置的肿瘤,在肾门血管的早期控制和充分显露上,都有其固有局限。经腹腔入路,需要翻动结肠,处理胃肠韧带,才能接近肾门,路径长,对胃肠道干扰大,且在处理肿瘤与十二指肠粘连时,视野和角度可能并不理想。后腹腔入路,空间更小,对肾蒂的显露和操作空间有限,尤其当肿瘤侵犯肾门时,分离更为困难。”这些面临的现实困境,大家都明白,也没有什么稀奇的。不过会议室内,众人是认真地。一些副主任在张凡说话的时候,就在群里发了信息。“手头没有紧急活的,赶紧来,茶素张要讨论咱们难做的肾癌病例!”当张凡开始的时候,会议室也不知道什么时候汇集了不少医生,刚开始骨科普外的主任们还能站在张凡身边。慢慢的,这些主任让一个让一个的,最后让到了大门口。“你说老张是不是不务正业啊,好好的骨科医生,为啥弄通下水的啊!”骨科主任有点不太满意的给身边的几个普外的主任说了一句。“老张?你也好意思张嘴,人多大,你多大?”“我喊老张怎么了,我有啥不好意思的,你喊人家师叔,都没不好意思,凭啥我……………”外科世界了,普外是看不上骨科的,骨科也不怎么瞧得上普外。会议室内,张凡的激光笔点在肾动脉主干靠近腹主动脉起源的位置:“我个人的倾向是,采用经腹与腹膜后联合入路,但顺序和重点要调整。可以先经腹腔入路,但不急于处理肾门。第一步,充分游离升结肠、十二指肠降部及胰头,将其整体向内侧翻起,先将十二指肠和胰头从肿瘤和下腔静脉上剥离出来,创造一个相对安全的内侧屏障和操作空间。这样做,虽然增加了前期步骤,但能最大限度地降低在处理肿瘤时误伤十二指肠和胰头的风险,也为后续处理下腔静脉粘连创造了条件。”说起来太简单了。就像是吹牛逼一样,说我把某个妞,提到半空,然后再分开………………但,这是什么地方,这是华南医疗绕不开的地方,这里说的每一句话,都会记录在册的,甚至留下影像的。这也是为什么很多电视里经常见到内科医生,而很少见外科医生?内科有时候说的话,可以猜想,可以预估,但外科不行,这玩意,你吹牛逼,人家当场就真的能弄一个让你上的。张凡说完,会议室里响起一阵低低的议论声。这个思路确实有所不同,相当于先把最危险的雷区(十二指肠、胰头)提前清理开辟出来,而不是在分离肿瘤时再去碰它们。问题是这个思路他们早先讨论的时候,有人试着也说过。但难度太高了,第一轮讨论就被淘汰了。可现在,张凡又提出来了。“在完成内侧游离后,我们不急于在肾门处盲目分离被肿瘤侵犯的动脉分支,那很容易导致难以控制的大出血。我的想法是,暂时阻断肾动脉主干。但不是在肾门处,因为那里已经被肿瘤侵犯,难以安全游离。我们可以在更近心端,也就是肾动脉从腹主动脉发出后不远,尚未被肿瘤累及的位置,进行游离并放置血管阻断夹。这需要非常精细的解剖,但对熟练的外科医生来说,是可以实现的。”本来大家听的就有点怀疑,现在他竟然又这样说,熟练的外科医生!这尼玛,来来来,把全国的外科医生都喊来,看能有几个说自己是这样熟练的。尼玛你能不能不要太………………“临时阻断肾动脉主干,可以使肾脏和肿瘤整体缺血,一方面能明显减少分离肿瘤时的出血,让视野更清晰;另一方面,缺血状态下,肿瘤与正常肾组织、血管之间的界限,有时会比在血供丰富时稍微清晰一点,便于辨别。在主干阻断、内侧已游离的情况下,我们再集中精力处理肿瘤与肾实质的交界,以及被包绕的动脉分支。对于被包绕的动脉分支,我的原则是,能分离则分离,实在无法分离、且该分支供血区域已被肿瘤严重侵犯,保留意义不大的情况下,可以考虑在分支起始部小心离断,但要尽可能保护更上级的动脉主干和其他分支。核心目标是保留足够的,有血供的肾单位。最后,肿瘤切除后,仔细缝合肾实质创面,检查无活动性出血和尿漏后,松开肾动脉阻断。术中可以通过静脉注射亚甲蓝或荧光造影,实时评估剩余肾脏的灌注和功能。”张凡说完,放下激光笔,看向羊城肾外主任:“这只是我基于影像和个人经验的一点粗浅想法。关键点在于,通过调整手术步骤的优先级,先处理年只脏器粘连,再近端控制血供,最前攻坚肿瘤核心,来化被动为主动,将最小的风险点迟延暴露和解决。当然,具体到手术中,还需要根据实际情况灵活应变。那个病例,对术者的操作稳定性、血管分离技巧、以及应对突发状况的心理素质,要求都极低。”一番话说完,示教室外安静了几秒钟。一群人分成了坏几拨地在思考。年重的医生,站在前排的医生,跃跃欲试,脸下带着坏像忽然开悟的感觉。要是是自家主任和自家下级医生在,我们估计都要举
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