困难，这就是少阳阳明证中的大便难症。这三种情况虽然都属于可以攻下的病症，但轻重程度有所不同，脾约症比大便难症病情轻，大便难症又比胃家实症病情轻。一般来说，患脾约症、大便难症的人，往往是因为其体内津液素来亏虚，或者是由于发汗、攻下、利小便等治疗方法使用不当所导致。而胃家实症的人，其阳气素来强盛，胃中有宿食，即便没有经过发汗、攻下等治疗，邪气也会入胃而形成实症。所以，经过发汗、攻下治疗的，是因耗血导致燥热的阳明病，治疗应以滋阴润燥为主；未经发汗、攻下治疗的，是因热盛导致燥热的阳明病，治疗应以清热攻下为急务。这就是三承气汤、脾约丸以及蜜煎导法、土瓜根导法、猪胆汁导法之所以有所区分的原因。

    【集注】方有执说：古人解大便必定要更换衣服，“不更衣”，说的就是不大便。

    程应旄说：病邪转归阳明的过程，不只是有表证解除与否的区别，而且表证解除传入里证后，又有燥热结实与燥热不结实的辨别。所以有不排便的阳明病，有体内结实的阳明病，有大便困难的阳明病。其中有属于表证、属于里证的不同情况，所以攻下之法有禁忌和适宜的区别。人体接受病气后有里实、里燥的不同，所以攻下之法有应用大承气汤和小承气汤的区别。

    汪琥说：有人问，太阳病如果已经用过攻下之法，那么胃中的东西已经排出，纵然耗损津液，胃中干燥，也未必会再次形成体内结实的情况。回答是：当太阳病刚开始时，攻下之法使用不当，白白耗损津液，胃中的东西并没有完全排尽，邪气传至阳明，就会形成燥粪，所以会出现体内结实的症状。